姓名：，（男/女）
年
日
护照号码：
年
月
日持第号护照从_______出境，经过________进入巴西。 在巴西亲友姓名：_______职业：______电话：_________
护照过期/损毁/遗失或被盗抢的具体情况说明： 。
本人所持有的中华人民共和国第号护
照，于
年
日过期/损毁/遗失或被盗抢。 本人无任何国家或地区获发的中国护照，未取得外国国籍、外国护照。 本人保证以上所述情况属实，如有虚假，本人愿承担一切责任后果。如系护照遗失或被盗抢，本人已被告知，即使丢失的护照找回也不能再次使用，也不可撤销补发护照申请。
申请人：日
期：