第一行填清楚“党支部”名称、缴费“年、月份”；
缴费日期：每月10日之前；
“月工资收入总额”：也就是“党费计算基数”，即工资单中“岗位工资+薪级工资+绩效工资+福补-个人所得税-养老保险-职业年金—医疗保险-失业保险-住房公积金”后的总额；
“按比例应上交党费”：即“月工资收入总额”在“”3000元以下(含3000元)者，交纳总额的0.5％；3000元以上至5000元(含5000元)者，交纳总额的1％；5000元以上至10000元(含10000元)者，交纳总额的1.5％；10000元以上者，交纳总额的2％”计算后的金额（可精确到小数点后两位）；
“实交党费金额”：计算“按比例应上交党费”后、实交的金额（足额缴纳，不能四舍五入、可精确到小数点后一位）；
合计金额（大小写）：应分页合计；
“党小组长、支部书记”：据实填写姓名、不用相关人员签名；
党委（总支）经手人：填写“王卫杰”即可。